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【转载】沈绍功教授临床经验汇讲 第四十二案 痛经2  

2017-07-27 11:48:54|  分类: 妇科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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第四十二案  痛经

病史:陈妇,35岁,初诊节气,霜降。
    痛经3年,西医诊断为“子宫内膜异位症”,中西医治无效,门诊求治。刻下经行第一天,小腹痛甚,按之能缓,得热则舒,经行量少,经色发暗,平素怕冷,四肢不温,纳谷不香,大便溏薄,腰酸腿软,苔薄白,质淡胖,脉沉细。
    讲解与互动:
    怎么辨证?
    学生:“肾虚。”
    有肾虚。是肾阴虚还是肾阳虚?
    学生:“肾阳虚。”
    还有嘛?
    学生:“脾虚。”
    哎!脾虚,脾肾两虚。还有嘛?
    学生:“还有点瘀证。”
    哎!也有一部分瘀,但不明显。这个辨证都对了。
    脉案:
    陈妇患子宫内膜异位症。首日行经,小腹痛甚,按之能缓,得热则舒,经行量少,经色发暗,平素怕冷,四肢不温,纳谷不香,时有便溏,腰腿酸软,苔薄白,质淡胖,脉沉细。《素问·阴阳应象大论》有训“阴胜则阳病”,“阴胜则寒”,阳病者脾肾阳虚矣,阴胜则寒凝胞宫也。治当温补脾肾,暖宫止痛,以《金匮要略》“温经汤”化裁。
    处方:
    白人参(另煎炖服)5g    白扁豆10g    当归10g    生白芍10g    桂枝10g    生杜仲10g    桑寄生10g    川断10g    鸡血藤10g    香附10g  蚕砂(包)10g    生山楂15g    鹿角霜10g    葛根10g    麦冬10g    三七粉(冲)3g
       这个病人用了人参,白人参。人参一定要另煎,兑服,单独煎,煎三遍,把这个水兑在汤药里面,把人参的渣子吃了,这样人参最好的吸收。加上白扁豆,这是个特殊用药。我们家里面是用扁豆衣,5g的扁豆衣来健脾。但现在做药的老药工不在了,药房也不准备扁豆衣,所以改用白扁豆10g。当归和白芍是柔肝的好药。杜仲一定要生用,因为杜仲起作用的是里面的丝。炒了以后,这个丝就破坏了,杜仲就不起作用了,所以用杜仲一定要用生杜仲。岭南地区呀,我现在每个月去一次清远,去了三年了。第一年治疗妇女病,治高血压,杜仲应该是非常有效的,最后我才发现,疗效受影响,就是因为他们那边没有生杜仲,都用炒杜仲,甚至于杜仲炭,这样没有丝了,它补肾的作用降压的作用基本就消失了,所以一定要加用生杜仲,这样疗效提高了。那么炒杜仲和杜仲炭什么地方用呢?唯一就用在子宫功能性出血,经量多呀;或者五更泻便溏,脾虚的便溏就用炒杜仲或者杜仲炭。鹿茸、鹿角胶都是好药,但有偏性,它温阳但伤阴呀!中医讲五脏里面有两个脏的有两个:一个就肺,肺中医西医没有区别,华盖,通调水道,司呼吸,没有区别;第二个两个脏就肾,西医没有区别,中医区别大,一个水一个火,一个阴一个阳,完全不一样了,左边的肾和右边的肾不一样的。那么你温燥的药:鹿茸、仙茅、阳起石能温阳但是燥伤阴,就影响肾的阴阳平衡。所以你在温阳的时候一定不用温燥的药,要用温润的药。比如:补骨脂、肉苁蓉、杜仲、桑寄生,这些温润的药。既能温阳又不伤阴,这是临床用药的关键。但鹿角霜它不燥,温而通,所以不用鹿茸用鹿角霜来温通。     “子宫内膜异位症”西医没办法,有的时候西医做手术,手术的复发率很高,根治不了。中医是优势,很有疗效优势。
    结果:
    上方每日1剂,水煎分2次服。服药7剂,腹痛明显减轻,5剂时经已净,经量仍少,怕冷肢凉,腰酸、纳呆改善,便溏已解。嘱服杞菊地黄胶囊,艾附暖宫丸,经时再复诊。第二个月经周期腹凉痛已轻,未见便溏,苔薄白,脉沉细。上方去葛根、白扁豆、生山楂加炒白术10g、补骨脂10g、川楝子10g、玄胡10g、徐长卿10g,增温阳止痛之力,连服7剂,经量增加,已无血块,腹痛轻微,纳便正常。嘱平时服丸药,经期服汤药,未再复诊。
    按语:
    1、阳虚寒凝的痛经,“温经汤”对证,但要化裁乃经方今用。吴茱萸、姜、草、半夏虽温但燥,不利于阴阳平衡应去掉。因有便溏,升阳的川芎、葛根更对证。丹皮寒性反佐,因有麦冬,更能阴中求阳。阿胶、熟地已用归芍,也可去之,加入鹿角霜增其温通之力。
    丹皮是个寒性反佐,因为里面都是温阳的药,怕它过。中医的窍门要强调反佐,这是寒性反佐;另外丹皮也能调经止痛,用麦冬就是阴中求阳。
    2、处理经量少不单行血一法。温通健脾也可增量,加入山楂即开胃口又增经量还可止痛。三气养血和血,也是止痛增量。
    补肾不如调肾。补肾都是阳虚的温阳,阴虚滋阴,这叫补肾。有效。但是调肾用张景岳的从阴求阳,从阳求阴。这个温阳药里面,加一两个滋阴药,这就不是补肾了,是调肾了;反过来,滋阴药里面加一两个温润药,那就调肾了。调肾的疗效比补肾效果会更好。
    家传调经分期调经。怎么叫分期调经呢?经前就病人来月经前有反应了,胀啊,烦啊,头痛啊,这个时候关键在调气,调气用舒肝理气的办法;见了红了叫经期了,要调血;月经干净了,平常了,要调肾。这个是我们家传调经主要分期调经,三个办法。
    3、蚕砂、金铃子散、徐长卿系祖传止痛经妙药,其效可靠。鸡血藤、香附行气活血也是止痛经有效药对。
    4、杜仲、桑寄生、补骨脂、麦冬均系调肾阴阳的效药。
    5、祖传调经大法乃经期调血、经后调肾,此案可证。
    学生提问:
    老师:讲一讲调肾和补肾的区别。
    补肾就是阳虚温阳,阴虚滋阴,这叫补肾。补肾有效。但是呢,明代的张景岳在《景岳全书》里面他提出来:“善补阳者必于阴中求阳”。为什么?就是温阳药里面加几个滋阴的药,这就叫调肾,能提高疗效。反过来,“善补阴者必于阳中求阴”。就是滋阴药里面加几个温润的药,提高疗效,这就是叫调肾法。调肾的阴阳比补肾法的疗效更好。但你第二条要注意滋阴药里面,不要用滋腻的药。比如熟地、玉竹、天冬都是滋腻的药。要滋而不滞的药:枸杞子、女贞子、麦冬、芦根、石斛这些都是滋而不腻。第二个刚才讲了:温阳药里面,不要用温燥的药,要用温润的药。这两条掌握住,虚证八九不离十,会明显提高疗效。
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