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【转载】沈绍功教授临床经验汇讲 第四十一案 痛经  

2017-07-27 11:49:22|  分类: 妇科 |  标签: |举报 |字号 订阅

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第四十一案  痛经
病史:胡某,女,19岁,初诊节气,谷雨。
    素性内向,经常忧郁,初潮5年,经行腹痛,影响学习和生活。甚则需打止痛针,方能暂时缓痛,前二天生气不快,今晨经潮,小腹冷痛,喜温拒按,经少瘀块,胁胀心烦。苔薄白,质紫暗,脉弦细。
    讲解与互动:
    这么一个病人,坐在你面前,痛得很厉害。你怎么辨证?什么证类?给她开什么方?想一想。自由发言,没问题。错了没关系,错了我再给你点播,你印象就深了;对了你印象就更深了。别紧张,自由发言。
    学生:“我觉得这是个肝郁气滞。”
    哎!肝郁气滞。对。
    学生:“还有寒。”
    还有寒。这个瘀这是偏寒了,也可以叫肝寒。肝不一定火,肝有寒的。有好多小腹冷痛了,用温肝的药,哎!她管用了。这个辨证很对。开什么方呢?
    学生:“我认为她疏肝理气,散寒调经。”
    什么方?
    学生:“温经汤。”
    对。
    学生:“少腑逐瘀汤。”
    少腑逐瘀对瘀有好处,对寒呢?对肝呢?
    学生:“天台乌药散。”
    哎!也可以。天台乌药散。温肝的药。对!辨证基本上没问题了。你看冷痛,舌质是紫暗的,出来的血是瘀血,又是胁胀,心烦,所以这个病人呢,肝郁气滞,有瘀血,这个没问题;而且偏寒,当然心烦也有热,但主要是偏寒,你看舌苔是薄白的。中医辨证好多主证都有假象,唯独舌苔脉博,这是一锤定音。尤其舌苔,你看得见,摸得着,你证和舌苔有矛盾了,就以苔为准。古人讲:“舍证从脉”。我把它改了叫“舍证从舌”。舌的客观性比脉更重要,苔是薄白的,舌质是有瘀呀,这个辨证基本上对了,方子也差不多。   脉案:
    少女胡某,素性内向,经常忧郁,初潮5年,经行腹痛,影响学习,甚则打针,暂时缓痛,二天前生气不快,今晨经潮,小腹冷痛,喜温拒按,经少瘀块,胁胀心烦,苔薄白,质紫暗,脉弦细,肝郁血瘀,寒凝胞宫,不通则痛。治当疏肝化瘀,暖宫止痛,投《景岳全书》“柴胡疏肝散”合《医宗金鉴》“桃红四物汤”化裁,温通定痛。
    关键在温通定痛。通就包括理气化瘀,而且要温通。通则不痛来解决她痛经。
    处方:
    柴胡稍10g    赤芍10g    川芎10g    丹参30g    桂枝10g    乌药10g    鸡血藤10g    香附10g    红花10g     当归10g 川楝子10g    元胡10g    徐长卿10g    晚蚕砂(包)10g    炮姜10g    苏木10g
       用的是柴胡稍,就柴胡的尖,这是我老师四川名医叶心清他善于用柴胡的尖,舒肝理气的效果更好,叫柴胡尖、柴胡稍。鸡血藤、香附治疗痛经是一个有效的药对。川楝子、元胡叫金铃子散。它治疗实痛还是虚痛?记得嘛?
    学生:“实痛。”
    哎!治疗实痛用金铃子散。现在虚痛用什么药?记得嘛?张仲景的方子
    学生:“小建中汤。”
    学生:“当归芍药散。”
    不是当归芍药散。
    学生:“芍药甘草汤。”
    哎!白芍甘草汤。《伤寒论》里面的方子,他分虚实。但临床来讲,虚实都可以用金铃子散。他不光实痛,虚痛也用金铃子散。假如虚痛,里面不要搁甘草。因为甘草中医认为是国老,调和诸药。实际上甘草有很大的副作用,尤其对中老年人,心血管不好的,甘草里面有激素,它的留纳潴水,增加心脑血管的负担。经方都要用甘草,实际上甘草不要用,唯独用甘草的就一个地方,解毒和淋病的阴茎痛用生甘草,生甘草的尖,其他就不用甘草。甘草不是国老,它有副作用。所以体虚痛就金铃子散也能用,在加个白芍,这样疼痛也是个好药。
    徐长卿和蚕砂也是我们家治疗疼痛的有效的药。蚕砂知道吗?蚕的粪便。但是一定要包蚕砂不给它包煎,化开来等于让病人喝粪汤了。我们家还有一个药,治疗疼痛而且疗效非常好的就两头尖。两头尖,但这个药现在我不用。为什么呢?对粪便的药,现在中医界很有分歧,有的认为是有效,是个特色;有的认为要中毒。蚕砂没问题,中不了毒。老鼠屎两头尖就要注意了,因为老鼠能致人体好多疾病,所以两头尖你不用了就用蚕砂。中医呀,很讲究保护,你给病人开一个蚕屎,那病人就恶心了;开个耗子屎,病人更恶心了。叫两头尖多好听!开蚯蚓病人也恶心,开地龙一看,哎呀!了不得,地上的龙啊!好药。中医讲究保护。灶心土,一把土,病人说:“怎么让我吃土呀?”这是好药啊!灶心土,中医叫什么?“伏龙肝”。哎!伏龙肝,一看这个龙还是伏在里面的肝,龙里面的肝,了不得,很讲究呀!    结果:
    上方每日1剂,水煎分2次服,连服3剂,经行较畅,瘀块减少,腹凉已除,腹痛显减,胁胀不显,情绪好转,瘀血寒凝渐解。上方去炮姜,加地龙10g增化瘀之力,再服7剂,经净痛止,苔薄白脉弦细,嘱稳定情绪,开朗性格,如经潮腹痛,再服上方,未再复诊。
    按语:
    1、痛经不可一味止痛,也应辨证论治。本案肝郁血瘀寒凝胞宫,除疏肝化瘀外,应配温通暖宫,乌药、桂枝、炮姜是谓主治。
    肯定疏肝化瘀能止痛,但是不够,要温通暖宫。
    2、柴胡稍疏肝解郁,药力更大。鸡血藤、香附是止痛经无论虚实均系有效药对。丹参一味功同四物,合当归药理证实可缓解子宫痉挛,也是解痛经的有效药队。
    3、苏木化瘀,蚕砂、徐长卿定痛,系家传专镇痛经的效药,蚕砂应当包煎。二诊加地龙系活络之品,增强化瘀之力,有利于去胞宫之瘀。
    这个病例是个实例,以后你碰到痛经的病人,假如肝郁气滞,你后面就祛寒暖宫的药不用;假如两个都有,你就全用;还有一种病人肝郁气滞不明显,完全是寒凝,你就用后半段。一般疼痛这两种类型肯定多见,用对头会有效果。
沈绍功教授临床经验汇讲 第四十一案  痛经 - 花语百合 - 花语百合的博客
 
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